Справку заполнил ________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: ___________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, __________________________
(вид документа)
серия ________________________ номер _____________________________
кем и когда выдан документ _______________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________ Место рождения ________________________
Телефоны: домашний ________________ служебный ____________________
Замещаемая должность _____________________________________________
__________________________________________________________________
Раздел 1. ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА
1. Я соблюдаю ограничения и запреты, установленные Федеральным законом от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", в том числе:
- я не занимаюсь предпринимательской деятельностью;
- я не участвую на платной основе в деятельности органа управления коммерческой организацией, за исключением случаев, установленных федеральным законом.
2. Я знаю, что могу выполнять иную оплачиваемую работу только с предварительным уведомлением представителя нанимателя, если я соблюдаю при этом ограничения и запреты, установленные Федеральным законом "О государственной гражданской службе Российской Федерации", и выполнение иной оплачиваемой работы не влечет за собой конфликта интересов.
3. Мной представлена в _______________________________________
(указывается наименование налогового органа)
__________________________________________________________________
"__" ____________ 200_ г. декларация о доходах и имуществе, принадлежащем мне на праве собственности.
___________________________
(подпись)
Раздел 2. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ
Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с"__" января 200_ г. по "__" декабря 200_ г.
N п/п | Вид дохода | Величина дохода (*) (тыс.руб.) |
1 | 2 | 3 |
1 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
2 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
3 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) | |
4 | Итого доход за отчетный период |