(введено постановлением Губернатора Тюменской области от 04.02.2015 N 18; в ред. постановления Губернатора Тюменской области от 22.07.2015 N 126)
В Аппарат Губернатора Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременной денежной премии
к почетному званию Тюменской области
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Адрес (регистрация по паспорту) ___________________________________________
Фактическое проживание ____________________________________________________
Телефоны: служебный ___________, домашний ___________, сотовый ____________
Данные паспорта: серия ___ номер ________ дата выдачи "__" ________ 20__ г.
кем выдан _________________________________________________________________
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
ИНН в налоговой инспекции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
N страхового свидетельства │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
ПРОШУ:
(нужное отметить галочкой)
┌═‰
│ │ перечислить единовременную денежную премию на мой счет в банке:
└═… ┌═══════════════════════════════════════‰
Наименование банка │ │
├═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═════════════════════…
БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Номер счета получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
┌═‰