___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
В соответствии с Законом Тюменской области "О государственной службе в Тюменской области" от 15.04.96:
1) определить к государственной пенсии _________________________________
(вид пенсии)
в размере ______________ рублей в месяц ежемесячную доплату в размере ______________ рублей, составляющей ________ процентов месячного денежного содержания;
2) приостановить выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии с __________ в связи с ___________________________________;
(дата) (указать основание)
3) возобновить выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии с __________ в связи с ___________________________________;
(дата) (указать основание)
4) прекратить выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии с __________ в связи с ___________________________________.
(дата) (указать основание)
Поручение на выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии одновременно направлено ____________________________________________
___________________________________________________________________.
(наименование органа социальной защиты населения)
Форма N 4