В ____________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
на выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии; приостановление выплаты ежемесячной доплаты к государственной пенсии; прекращение выплаты ежемесячной доплаты к государственной пенсии.
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Адрес пенсионера ___________________________________________________
Выплачивать ежемесячную доплату к государственной пенсии в сумме ___________________________ с _____________ по ____________.
(дата) (дата)
Приостановить выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии с ______________ в связи с _______________________________.
(дата) (указать основание)
Прекратить выплату ежемесячной доплаты у государственной пенсии с ______________ в связи с _______________________________.
(дата) (указать основание)
Форма N 5