Директору департамента
здравоохранения Тюменской области
от __________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
паспорт _____________________________
(серия, номер, кем выдан,
дата выдачи)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в размере ___
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма прописью)
1. Сведения о документе о высшем (среднем профессиональном)
образовании заявителя: ____________________________________________________
(вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ,
дата его выдачи)
___________________________________________________________________________
2. Место работы в соответствии с трудовым договором:
2.1. Полное наименование учреждения ___________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Наименование структурного подразделения __________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Занимаемая должность _____________________________________________