к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения отдельным категориям
граждан, включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи
Руководителю__________________________________
наименование территориального органа
_____________________________________________
социальной защиты населения
_____________________________________________
Ф.И.О. руководителя территориального органа социальной
защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
Ф.И.О. (полностью, без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:
__________________________________________________________________________________
_______________________________ __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность льготника: ______________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем выдан:
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Адрес льготника по месту регистрации: _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Фактический адрес льготника: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования льготника:____
__________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:__________
__________________________________________________________________________________