к Положению об обеспечении инвалидов
техническими средствами реабилитации
Руководителю__________________________________
наименование территориального органа
_____________________________________________
социальной защиты населения
_____________________________________________
Ф.И.О. руководителя территориального органа социальной
защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
Ф.И.О. (полностью, без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность льготника: __________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем выдан:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес льготника по месту регистрации: ________________________________________
_______________________________________________________________________________
Фактический адрес льготника:
______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования льготника:
______________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Серия и номер документа, подтверждающего принадлежность гражданина к льготной