к Положению об обеспечении инвалидов
техническими средствами реабилитации
Бланк исполнительного органа
(Учреждения)
Специальный талон
серия номер
на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном
транспорте к месту нахождения организации,
обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана
серия номер дата выдачи “ ” 20 г.
выдан
(наименование организации, выдавшей документ)
Полный маршрут следования
(указываются начальный и конечный пункты маршрута следования
и необходимые пункты пересадок)
Станция отправления
(наименование железной дороги)
Станция назначения
(наименование железной дороги)
СНИЛС
(страховой номер
индивидуального лицевого
счета инвалида, ветерана)
Срок действия талона: с по Дата выдачи
(должность, Ф.И.О. ответственного лица
исполнительного органа (учреждения)