к Положению об обеспечении инвалидов
техническими средствами реабилитации
Бланк исполнительного органа
(Учреждения), осуществляющего
выдачу направления
Направление
на получение либо изготовление технических средств реабилитации,
протезов, протезно-ортопедических изделий
N ______ от "___" ______ 20__ г.
Гр. _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
____________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана
____________________________________________________________________________
серия ___________ номер ______________ дата выдачи _____________________
выдан ________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран (далее – Организация)
расположенной по адресу ___________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида N __________ от
"____" _________20___г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,