к Положению об обеспечении инвалидов
техническими средствами реабилитации
Руководителю__________________________________
наименование территориального органа
_____________________________________________
социальной защиты населения
_____________________________________________
Ф.И.О. руководителя территориального органа социальной
защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
Ф.И.О. (полностью, без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность льготника:
________________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем выдан:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Адрес льготника по месту регистрации:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Фактический адрес льготника:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования льготника:
________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:
________________________________________________________________________________