к Положению о порядке предоставления
бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно
отдельным категориям граждан, проживающих
в Тюменской области, включенных в
Федеральный регистр лиц, имеющих право на
получение государственной социальной
помощи
Руководителю__________________________________
наименование территориального органа
_____________________________________________
социальной защиты населения
_____________________________________________
Ф.И.О. руководителя территориального органа социальной
защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
на возмещение расходов на междугородний проезд к месту лечения и обратно
Ф.И.О. (полностью, без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность льготника: ______________________________
Серия и номер документа, удостоверяющеголичность льготника, когда и кем
выдан:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес льготника по месту регистрации: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес льготника: ______________________________________________