Недействующий

О внесении изменений и дополнений в постановление от 30.12.2010 N 394-п

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления

бесплатного проезда на междугородном

транспорте к месту лечения и обратно

отдельным категориям граждан, проживающих

в Тюменской области, включенных в

Федеральный регистр лиц, имеющих право на

получение государственной социальной

помощи

Руководителю__________________________________

наименование территориального органа

_____________________________________________

социальной защиты населения

_____________________________________________

Ф.И.О. руководителя территориального органа социальной

защиты населения

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление бесплатного проезда на междугородном

транспорте к месту лечения и обратно

Ф.И.О. (полностью, без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ______________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем

выдан:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: _______________________________________

___________________________________________________________________________