В Уполномоченную организацию
________________________________________
наименование уполномоченной организации
от _______________________________________
_______________________________________
адрес _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
тел. _______________________________________
Согласие
на передачу информации, относящейся к врачебной тайне,
персональных данных
Я _________________________________________________________________________
получатель паспорт ________________________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я <*> _____________________________________________________________________
доверенное лицо паспорт ___________________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для возмещения и (или) финансового обеспечения расходов на оказание
гражданам медицинской помощи за пределами Тюменской области и (или)
Российской Федерации в соответствии с постановлением Правительства
Тюменской области от 26.10.2011 N 366-п "О возмещении и (или) финансовом
обеспечении расходов на оказание гражданам медицинской помощи за пределами
Тюменской области и (или) Российской Федерации" настоящим документом
выражаю свое согласие на предоставление, обработку, передачу, уничтожение
персональных данных, а также сбор, передачу информации, относящейся к
врачебной тайне, с соблюдением требований Федерального закона от 21.11.2011