Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА
СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ | ||||||||||
1. | Фамилия (полностью) | |||||||||
Имя (полностью) | ||||||||||
Отчество (полностью, при наличии) | ||||||||||
2. | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||
Кем выдан | ||||||||||
3. | Место жительства | |||||||||
4. | Дата рождения <1> | |||||||||
5. | Почтовый адрес | |||||||||
6. | Телефон для связи | |||||||||
7. | Адрес электронной почты | |||||||||
8. | Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2> | |||||||||
9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <3> | |||||||||
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||
Прошу установить публичный сервитут в отношении земельного участка (части земельного участка) | ||||||||||
10. | Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается установить публичный сервитут | |||||||||
11. | Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <4> | |||||||||
12. | Адрес (местоположение) <5> | |||||||||
13. | Площадь | |||||||||
14. | Срок действия публичного сервитута <6> | |||||||||
15. | Цель установления публичного сервитута | |||||||||
16. | Обоснование необходимости установления публичного сервитута | |||||||||
17. | Способ предоставления результатов рассмотрения предложения: | |||||||||
в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении | ||||||||||
в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу: | ||||||||||
в виде электронного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством электронной почты <7>: | ||||||||||
18. | Примечание <8> | |||||||||
19. | Подпись | Дата | ||||||||
________________/ (Подпись) | ___________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _______ ___г. | ||||||||
________________
<1>, <8> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
<2>, <3> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного лица).
<4> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка.
<5> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут.
<6> Указывается дата начала и окончания действия публичного сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.
<7> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа.
Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица:
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОГО ЛИЦА | |||||
1. | Фамилия (полностью) | ||||
Имя (полностью) | |||||
Отчество (полностью, при наличии) | |||||
2. | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | |
Кем выдан | |||||
3. | Место жительства | ||||
4. | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||