Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
ПРЕДЛОЖЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА
СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ | |||||||||||
1. | Фамилия (полностью) | ||||||||||
Имя (полностью) | |||||||||||
Отчество (полностью, при наличии) | |||||||||||
2. | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||
Кем выдан | |||||||||||
3. | Место жительства | ||||||||||
4. | Дата рождения <1> | ||||||||||
5. | Почтовый адрес | ||||||||||
6. | Телефон для связи | ||||||||||
7. | Адрес электронной почты | ||||||||||
8. | Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2> | ||||||||||
9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <3> | ||||||||||
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||||||||||
Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земельного участка (части земельного участка) | |||||||||||
10. | Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут | ||||||||||
11. | Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <4> | ||||||||||
12. | Адрес (местоположение) <5> | ||||||||||
13. | Обоснование прекращения публичного сервитута | ||||||||||
14. | Способ предоставления результатов рассмотрения предложения: | ||||||||||
в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении | |||||||||||
в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу: | |||||||||||
в виде электронного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством электронной почты <6>: | |||||||||||
15. | Примечание <7> | ||||||||||
16. | Подпись | Дата | |||||||||
________________/ (Подпись) | ____________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _____ ___ г. | |||||||||
________________
<1>, <7> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
<2>, <3> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного лица).
<4> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается прекратить в отношении части земельного участка.
<5> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который установлен публичный сервитут.
<6> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа.
Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица:
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОГО ЛИЦА | |||||
1. | Фамилия (полностью) | ||||
Имя (полностью) | |||||
Отчество (полностью, при наличии) | |||||
2. | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | |
Кем выдан | |||||
3. | Место жительства | ||||
4. | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||