к Положению об обеспечении
инвалидов отдельными видами
технических средств реабилитации
Директору |
(наименование Центра) |
(Ф.И.О. директора Центра) |
ЗАЯВЛЕНИЕ на обеспечение техническими средствами реабилитации
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________________________________________________________
(серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя, когда и кем выдан)
______________________________________________________________________
Прошу обеспечить (нужное отметить "V")
меня | ребенка-инвалида |
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)
Паспорт (свидетельство о рождении) серия ___________ N____________ выдан
_______________________________________________________________________,
Адрес по месту регистрации: ___________________________________________________,
______________________________________________________________________________
Фактический адрес, телефон: __________________________________________________
______________________________________________________________________________
Электронный адрес: _____________________________________________________
Справка МСЭ серия _______ N __________ выдана "____" _________ ____ года
_____________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения МСЭ, выдавшего справку)
Инвалидность установлена на срок _______________________________________