(в ред. постановления Правительства Тюменской области от 03.07.2023 N 405-п)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ (СУБСИДИИ) ИЛИ ЗАЙМА
┌═════════════════════════‰
│Заполняется специалистом │ 1. Ф.И.О. __________________ д.р. _____________
│уполномоченной │ Паспорт серия __________ N ____________________
│организации │ Кем, когда выдан ______________________________
│Рег. N _________________ │ _______________________________________________
│ │ _______________________________________________
│Категория │ Зарегистрирован(-а) по адресу: ________________
│ │ _______________________________________________
│Исполнитель │ Проживающий(-ая) по адресу: ___________________
└═════════════════════════… _______________________________________________
2. Ф.И.О. ____________________________________________ д.р. _______________
Паспорт серия ________________ N __________________________________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрирован(-а) по адресу: ____________________________________________
Проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
3. Ф.И.О. _____________________________________________ д.р. ______________
Паспорт серия ________________ N __________________________________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрирован(-а) по адресу: ____________________________________________
Проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
4. Ф.И.О. __________________________________________________ д.р. _________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N ___________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
___________________________________________________________________________