Выдана
_________________________________________________________________,
(в/звание, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________,
(год рождения)
проживающему(ей) _________________________________________________
(адрес прописки)
_________________________________________________________________,
о том, что он (она) выполнял(а) задачи:
в условиях чрезвычайного положения в период с ________ по ________
на территории ___________________________________________________,
при вооруженных конфликтах в период с ____________ по ____________
на территории ___________________________________________________.
Данные сведения внесены на основании _____________________________
_________________________________________________________________.
(указать наименование документа, номер, дату
и организацию, выдавшую документ или
производившую запись)
М.П.
___________ ___________ __________________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы руководителя)