Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ______________________________________________________________________
Статус (мать, отец, опекун и т.д.)_________________________________________
Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)
серия_______________ N______________________, кем выдан ______________
_____________________________________________, дата выдачи_____________
Адрес регистрации по месту жительства______________________________________
_____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания_____________________________________
______________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства_______________________________________
______________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры).
Телефон_______________ Электронный адрес______________________________
Прошу назначить мне (нужное подчеркнуть):
- пособие по беременности и родам: указать наименование медицинского учреждения, выдавшего больничный лист, предприятия, оформившего увольнение в связи с ликвидацией;
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности: указать наименование медицинского учреждения, поставившего на учет в ранние сроки беременности, предприятия, оформившего увольнение в связи с ликвидацией;
- единовременное пособие при рождении ребенка: указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения рожденного (усыновленного) ребенка;
- единовременное пособие при рождении и (или) усыновлении третьего или каждого последующего ребенка: указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения каждого рожденного (усыновленного) ребенка, проживающего в семье (за исключением ребенка (детей), в отношении которого лишены родительских прав);
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком: указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения каждого рожденного (усыновленного) ребенка (за исключением ребенка (детей), в отношении которого лишены родительских прав), сведения о последнем месте работы (службы, учебы);
- ежемесячная компенсационная выплата нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций: указать наименование организации, оформившей увольнение в связи с ликвидацией, фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения ребенка, за которым осуществляется уход;
- единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву: указать наименование медицинского учреждения, поставившего на учет в связи с беременностью, фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения мужа, наименование военного комиссариата, призвавшего мужа на военную службу;
- ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву: указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения ребенка военнослужащего, фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения отца ребенка, наименование военного комиссариата, призвавшего отца ребенка на военную службу
Способ выплаты (нужное отметить):
- через почтовое отделение связи ? по адресу регистрации ? фактического проживания ?
- на счет в банке ?
номер счета ______________________________БИК_______________________________
в банке_____________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________________