о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора _______
______________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района)
и материальном ущербе от _______________________________________
(наводнения, ураганного ветра и пр. ЧС)
_____________
(дата)
N п/п | Жилой дом или хозяй- ственная постройка, общая площадь | Ф.И.О. владельца дома и чле- нов семьи (совместно прожива-ющих, год рождения) | Краткая ха- рактеристика повреждений (разрушений) | Степень разруше-ния (сильная, средняя, слабая) | Год возве- дения | Страховая стоимость дома, постройки (тыс. руб.) | Страховая сумма воз-мещения (тыс. руб.) |
Примечание.
Слабая степень: разрушены до 30 % кровли, окна, двери.
Средняя степень: разрушены до 50 % кровли, оконные и дверные проемы, в стенах имеются трещины.
Сильная степень: разрушены и обрушены на 100 % все стены (крыша) и перекрытия.
Глава Администрации ____________ ____________ _____________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель бюро
технической
инвентаризации ____________ ____________ _____________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель страхового
органа ____________ ____________ _____________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Форма N 2