Недействующий

Об индивидуальной программе реабилитации инвалида в области

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА __________________________________________________________________

(фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество) ________________________

(год рождения) г. Тюмень ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

Карта N _____________ к акту освидетельствования N _______________

от "___" __________ 200_ г. в ____________________________________

бюро МСЭ N _____________________ тел. ____________________________

1. Ф.И.О. ________________________________________________________

2. Пол М, Ж. 3. Дата рождения ____________________________________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс _____________ район ______________________________

город (село) ________________ улица ______________________________

N дома ________ N кв. _________ тел. дом., раб. __________________

5. Место регистрации: город (село) _______________________________

улица ___________________________ N дома ______ N квартиры _______

6. Общее образование (подчеркнуть):

6.1. Начальное _____ 6.2. Неполное среднее ______ 6.3. Среднее ___

6.4. Не имеет ______ 6.5. Вспомогательная школа __________________

7. Профессиональное образование (подчеркнуть):

7.1. Профессиональная подготовка _________________________________

7.2. Начальное ___________________________________________________

7.3. Среднее _____________________________________________________

7.4. Высшее ______________________________________________________

7.5. Послевузовское ______________________________________________

7.6. Дополнительное (повышение квалификации) _____________________

__________________________________________________________________

8. Основная профессия, специальность, квалификация _______________

__________________________________________________________________

9. Профмаршрут ___________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Выполняемая к моменту освидетельствования работа _____________