(фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество) ________________________
(год рождения) г. Тюмень ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА
Карта N _____________ к акту освидетельствования N _______________
от "___" __________ 200_ г. в ____________________________________
бюро МСЭ N _____________________ тел. ____________________________
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Пол М, Ж. 3. Дата рождения ____________________________________
4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):
почтовый индекс _____________ район ______________________________
город (село) ________________ улица ______________________________
N дома ________ N кв. _________ тел. дом., раб. __________________
5. Место регистрации: город (село) _______________________________
улица ___________________________ N дома ______ N квартиры _______
6. Общее образование (подчеркнуть):
6.1. Начальное _____ 6.2. Неполное среднее ______ 6.3. Среднее ___
6.4. Не имеет ______ 6.5. Вспомогательная школа __________________
7. Профессиональное образование (подчеркнуть):
7.1. Профессиональная подготовка _________________________________
7.2. Начальное ___________________________________________________
7.3. Среднее _____________________________________________________
7.4. Высшее ______________________________________________________
7.5. Послевузовское ______________________________________________
7.6. Дополнительное (повышение квалификации) _____________________
__________________________________________________________________
8. Основная профессия, специальность, квалификация _______________
__________________________________________________________________
9. Профмаршрут ___________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Выполняемая к моменту освидетельствования работа _____________