Недействующий

О комиссии по государственным наградам Российской Федерации и наградам Тюменской области

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ К НАГРАДЕ _______________________ _______________________ наименование награды


1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

__________________________________________________________________

2. Должность, место работы ___________________________________

__________________________________________________________________

точное наименование предприятия, учреждения, организации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Пол _____________ 4. Дата рождения ________________________

5. Место рождения ____________________________________________

республика, край, область, округ, город,

__________________________________________________________________

район, поселок, село, деревня

6. Образование _______________________________________________

__________________________________________________________________

специальность по образованию, наименование учебного заведения,

__________________________________________________________________

год окончания

7. Общий стаж работы ______ 8. Стаж работы в отрасли _________

__________________________________________________________________

9. Какими наградами награжден(а) и даты награждений __________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Домашний адрес ___________________________________________

__________________________________________________________________

Паспорт: серия __________ N _____________ {*}

Выдан ________________________________________________________

дата выдачи и кем выдан

__________________________________________________________________