Действующий

О реабилитации отдельных категорий граждан в специализированных реабилитационных центрах в Тюменской области (с изменениями на 27 июня 2024 года)



Приложение N 6
к Положению об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными путевками,
реабилитационными курсовками
в специализированные реабилитационные
центры Тюменской области


Штамп медицинской организации


                                НАПРАВЛЕНИЕ

                на предоставление реабилитационной путевки,

                         реабилитационной курсовки


Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт/свидетельство о рождении (нужное подчеркнуть)  N ____________ серия

_____________ выдан _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз (согласно МКБ-10) _________________________________________________

Выписка из амбулаторной карты, истории болезни ____________________________

___________________________________________________________________________

 (нозологическая форма, характер течения заболевания, стадия, локализация

    поражения (процесса), наличие, степень выраженности функциональных

                   нарушений, сопутствующие заболевания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):

┌══‰                ┌══‰                 ┌══‰               ┌══‰

│  │ - зима         │  │ - весна         │  │ - лето        │  │ - осень

└══…                └══…                 └══…               └══…

┌══‰

│  │ любое время года

└══…                                                         ┌══‰

Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) │  │