Штамп медицинской организации
НАПРАВЛЕНИЕ
на предоставление реабилитационной путевки,
реабилитационной курсовки
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт/свидетельство о рождении (нужное подчеркнуть) N ____________ серия
_____________ выдан _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) _________________________________________________
Выписка из амбулаторной карты, истории болезни ____________________________
___________________________________________________________________________
(нозологическая форма, характер течения заболевания, стадия, локализация
поражения (процесса), наличие, степень выраженности функциональных
нарушений, сопутствующие заболевания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):
┌══‰ ┌══‰ ┌══‰ ┌══‰
│ │ - зима │ │ - весна │ │ - лето │ │ - осень
└══… └══… └══… └══…
┌══‰
│ │ любое время года
└══… ┌══‰
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) │ │