В ______________________________________ (наименование уполномоченного органа либо МФЦ) | |||||||
Прошу выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Тюменской области на транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный знак | |||||||
Сообщаю следующие сведения: | |||||||
1. | Заявитель - гражданин (индивидуальный предприниматель) | ||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Дата и место рождения | |||||||
Место жительства | |||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия и номер Выдавший орган Дата выдачи | |||||||
Номер телефона | |||||||
Адрес электронной почты (в случае если имеется) | |||||||
ОГРНИП | |||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП | |||||||
Адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | |||||||
Заявитель - юридическое лицо | |||||||
Полное наименование юридического лица и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование | |||||||
Организационно-правовая форма юридического лица | |||||||
Место нахождения | |||||||
ОГРН | |||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРЮЛ | |||||||
Адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | |||||||
Номер телефона | |||||||
Адрес электронной почты (в случае если имеется) | |||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Место жительства | |||||||
Номер телефона | |||||||
Данные документа, подтверждающего внесение платы за выдачу разрешения (по желанию) | |||||||
2. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||
Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе | |||||||
3. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | ||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | |||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | |||||||
МФЦ по адресу: | |||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | |||||||
4. | Способ направления уведомления о готовности результата предоставления государственной услуги: | ||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | |||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | |||||||
5. | Подпись заявителя (представителя заявителя) <*> | Дата | |||||
______________ М.П. (при наличии) | /_______________ (Подпись) | /____________________ (Ф.И.О. полностью) | "__" ______ ____ г. | ||||
-------------------------------- <*> Заявление подписывается руководителем постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иным имеющим право действовать от имени этого юридического лица лицом, или индивидуальным предпринимателем, или представителем юридического лица либо индивидуального предпринимателя. | |||||||