СВЕДЕНИЯ о представляемом к ___________ Губернатора Тюменской области
┌═════════════════┬═══════════════════════════════════════════════════════‰
│1. Ф.И.О. │ │
├═════════════════┼═══════════════════════════════════════════════════════┤
│2. Должность, │ │
│место работы │ │
│ │ │
├═════════════════┼═════════┬═════════┬══════════════════┬════════════════┤
│ │┌══‰ │┌══‰ │ │ │
│3. Пол ││X │ муж.││ │ жен.│4. Дата рождения │ │
│ │└══… │└══… │ │ │
├═════════════════┼═════════┴═════════┴══════════════════┴════════════════┤
│5. Образование │ │
│ │ │
├═════════════════┼═══════════════════┬══════════════════┬════════════════┤
│6. Общий стаж │ │7. Стаж работы в │ │
│работы │ │отрасли │ │
├═════════════════┴═══════════════════┴══════════════════┴════════════════┤
│8. Какими наградами награжден (а) и даты награждений: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
│ │
│ │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
9. Кандидатура рекомендована собранием коллектива или его советом
┌═════════════‰ ┌═════════════‰
номер протокола │ │ дата │ │
└═════════════… └═════════════…
Руководитель организации
____________________________________
____________________________________ __________________________________
(должность, фамилия, инициалы) (подпись)
┌═════════════‰
М.П. дата │ │
└═════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ КАНДИДАТУРА СОГЛАСОВАНА: │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
___________________________________________________________________________
Руководитель органа местного самоуправления
__________________________________
(подпись)
┌═════════════‰
М.П. дата │ │
└═════════════…
___________________________________________________________________________
Руководитель органа исполнительной власти Тюменской области
__________________________________
(подпись)
┌═════════════‰
М.П. дата │ │
└═════════════…
___________________________________________________________________________
Вице-Губернатор/первый заместитель Губернатора/заместитель Губернатора
Тюменской области
__________________________________
(подпись)
┌═════════════‰
дата │ │
└═════════════…
Решение комиссии по наградам и почетным званиям Тюменской области