(введено постановлением
Губернатора Тюменской области
от 27.02.2012 N 27;
в редакции постановления
Губернатора Тюменской области
от 22.07.2015 N 126)
АППАРАТ ГУБЕРНАТОРА
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
------------------------------------------
ул. Володарского, 45 (каб. 129)
г. Тюмень, 625004
ЗАЯВЛЕНИЕ на выплату единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской области
┌═══════════════════════════════════════════════════════════‰
ФИО заявителя │ │
└═══════════════════════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════════════════════‰
Адрес места │ │
жительства │ │
(по паспорту) │ │
└═══════════════════════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════════════════════‰
Адрес │ │
фактического │ │
проживания │ │
└═══════════════════════════════════════════════════════════…
┌════════════════════‰ ┌═════════════════‰
Дата рождения │ │ Контактный телефон │ │
└════════════════════… └═════════════════…
┌═══════════‰ ┌═══════════‰ ┌═════════════════‰
Паспорт: │РФ │ Серия │ │ Номер │ │
└═══════════… └═══════════… └═════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════════════════════‰
Кем выдан │ │
└═══════════════════════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════‰
Дата выдачи │ │
└═══════════════════…
┌════════════════════════‰ ┌═══════════════════‰
ИНН │ │ N страхового │ │
└════════════════════════… свидетельства└═══════════════════…
ПРОШУ:
(нужное отметить галочкой)
┌══‰
│ │ перечислить единовременную премию на мой счет в банке:
└══… ┌═══════════════════════════════════════════════════════════‰
Наименование банка │ │
├══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬════════════════════════════════┤
БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┤
Номер счета получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
┌══‰
│ │ перечислить единовременную премию в качестве пожертвования на счет
└══…
___________________________________________________________________________
название организации/учреждения
┌═══════════════════════════════════════════════════════════‰
Наименование банка │ │
├══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬════════════════════════════════┤
БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┤
Номер счета получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю _______________________
(подпись)
С целью получения единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской области Я,
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ (Ф.И.О.)
└════════════════════════════════════════════════════════════════════…
предоставляю аппарату Губернатора Тюменской области бессрочное согласие на
обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество;
сведения о документе, удостоверяющем личность; номере, дате выдачи и
выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в
соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
"___" ______________ ____ г. __________________________
(подпись)