В _____________________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
от ____________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя отчество)
контактный телефон:
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения социальной выплаты
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
от получения социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого
помещения отказываюсь по причине: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина отказа)
Прошу исключить меня из списка граждан на получение социальной выплаты
в ______ году.
______________ ________________________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)