(в ред. постановления Правительства Тюменской области от 15.11.2018 N 434-п)
В_____________________________________
_____________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
об оказании адресной социальной помощи в виде социального пособия
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан _____________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса
регистрации по месту жительства)
Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса
регистрации по месту пребывания)
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса
фактического проживания)
Телефон ___________________________________________________________________