Недействующий

О мерах социальной поддержки, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугороднего сообщения, а также железнодорожном транспорте, в 2005 году

Приложение 2 к Положению о возмещении расходов

на оплату проезда на городском транспорте,

автомобильном транспорте пригородного и

междугороднего сообщения, а также

железнодорожном транспорте в 2005 году

В территориальное управление социальной защиты

населения города (района)_________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче единого проездного билета для проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугороднего (внутрирайонного) сообщения


Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу __________________________________________

________________________________________ N _____ серия _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _____________________________________________________________

являюсь ___________________________________________________________

(категория граждан, имеющих право на соответствующую

___________________________________________________________________

меру социальной поддержки)

что подтверждается _________________________________________________

(вид документа (документов), N, дата выдачи)

___________________________________________________________________

прошу выдать единый проездной билет для проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугороднего (внутрирайонного) сообщения и заявляю*, что за период с ______________ по ___________________

_________________________________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи

Дата рождения

Степень родства



составил:

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода, руб.

Место получения дохода

1.

Доходы от трудовой деятельности:

2.

Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)

3.

Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и про-дукции личного подсобного хозяйства

4.

Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерско-го) хозяйства, в том числе без образова-ния юридического лица

5.

Алименты

6.

Другие доходы:

7.

Итого