на оплату проезда на городском транспорте,
автомобильном транспорте пригородного и
междугороднего сообщения, а также
железнодорожном транспорте в 2005 году
В территориальное управление социальной защиты
населения города (района) ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении расходов на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугороднего
(внутрирайонного) сообщения в денежной форме
Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий (ая) по адресу ________________________________________
______________________________________ N _____ серия ______________
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________
являюсь __________________________________________________________
(категория граждан, имеющих право на соответствующую
__________________________________________________________________
меру социальной поддержки)
что подтверждается ________________________________________________
(вид документа (документов), N, дата выдачи)
__________________________________________________________________
прошу выплатить мне денежные средства на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугороднего (внутрирайонного) сообщения и заявляю*, что за период с ______________ по __________________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства |
составил:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохо-да, руб. | Место получения Дохода | |||
1. | Доходы от трудовой деятельности: | |||||
2. | Социальные выплаты (пенсия, над-бавки и доплаты к ней, стипендия, вы-платы безработным, выплаты по боль-ничному листу, пособия на ребенка и т.п.) | |||||
3. | Доходы от имущества, принадле-жащего на праве собственности членам семьи: : - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и про-дукции личного подсобного хозяйства | |||||
4. | Доходы от предпринимательской деятельности,включая доходы от деятельности крестьянского (фермерско-го) хозяйства, в том числе без образова-ния юридического лица | |||||
5. | Алименты | |||||
6. | Другие доходы: | |||||
7. | Итого | |||||