В отдел по ____________________________________________ министерства
социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу:
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______________________
(регистрационный номер)
ОБ ОПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОПЛАЧИВАЕМОГО ОТПУСКА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ
РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ
ПОЛИГОНЕ
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер документа |
Кем выдан |
Дата выдачи |
Дата рождения |
Прошу оплатить дополнительный оплачиваемый отпуск на основании п. 15
ст. 2 Федерального закона РФ N 2-ФЗ от 10.01.2002 "О социальных гарантиях
гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне" по категории:
--¬
L-- граждане, получившие суммарную (накопительную) эффективную дозу
облучения, превышающую 25 сЗв (бер)
К заявлению прилагаю следующие документы: | Количество документов |
копия удостоверения, дающего право на меры | |
справка о размере среднего заработка с указанием |
Причитающуюся мне сумму дополнительного оплачиваемого отпуска прошу
перечислять (отметить необходимое)
--¬
L-- в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________
--¬
L-- на лицевой счет в банковском учреждении: