Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно"

Дата

N N
 пп

Ф.И.О.,
 подпись
 Заявителя

Адрес,
 телефон

Предоставление именных
 направлений на право
 получения проездных
 документов

Возмещение
 расходов на
 оплату проезда к
 месту лечения и
 обратно

Дата
 направ-
 ления
 докумен-
 тов в
 МСЗН

Дата
 поездки
 (туда -
 обратно)

Маршрут

Коли-
 чество
 предос-
 тавляемых
 именных
 направ-
 лений

Дата
 поездки
 (туда -
 обратно)

Маршрут

1

2

3

4

5

6

7

8

9