Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно"

N уведомления об отказе

Дата

Ф.И.О. заявителя (либо его законного представителя, с указанием Ф.И.О. заявителя, в интересах которого выступает)

Санаторно-курортная путевка, направление и талон N 2 (N , кем и когда выданы)

Причина отказа

Подпись специалиста

1

2

3

4

5

6

".