Начальнику отдела организации
санаторно-курортного
лечения, оздоровления детей
и обеспечения жильем
отдельных категорий граждан
Л.А.Стениной
от __________________________
___________________________
___________________________
(наименование районного
структурного подразделения
министерства)
ЗАЯВКА
на предоставление специальных талонов на право бесплатного
получения проездных документов в поезде дальнего
следования к месту лечения и обратно
В соответствии с приказом министерства о предоставлении отдельным категориям граждан, имеющим место жительства в Рязанской области, санаторно-курортных путевок от "___" _____________201__ г. N _____ (в соответствии с санаторно-курортной путевкой от "___" ________ 201 __ г. N ____, выданной министерством здравоохранения Рязанской области или направлением, при наличии талона N 2, выданных "___" __________ 201__ г. министерством здравоохранения Рязанской области) просим выделить бланки специальных талонов на право бесплатного получения проездных документов в поезде дальнего следования на междугородном транспорте к месту лечения и обратно для следующих граждан:
N N | Ф.И.О. заявителя | СНИЛС | Количество специальных талонов для проезда на поездах дальнего следования (шт.) |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6 | |||
ИТОГО: |
Начальник районного
структурного подразделения _____________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)