Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно"

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту
лечения и обратно"

Начальнику отдела организации

санаторно-курортного

лечения, оздоровления детей

и обеспечения жильем

отдельных категорий граждан

Л.А.Стениной

от __________________________

___________________________

___________________________

(наименование районного

структурного подразделения

министерства)

ЗАЯВКА

на предоставление специальных талонов на право бесплатного

получения проездных документов в поезде дальнего

следования к месту лечения и обратно

В соответствии с приказом министерства о предоставлении отдельным категориям граждан, имеющим место жительства в Рязанской области, санаторно-курортных путевок от "___" _____________201__ г. N _____ (в соответствии с санаторно-курортной путевкой от "___" ________ 201 __ г. N ____, выданной министерством здравоохранения Рязанской области или направлением, при наличии талона N 2, выданных "___" __________ 201__ г. министерством здравоохранения Рязанской области) просим выделить бланки специальных талонов на право бесплатного получения проездных документов в поезде дальнего следования на междугородном транспорте к месту лечения и обратно для следующих граждан:

N N
 пп

Ф.И.О. заявителя

СНИЛС

Количество специальных талонов для проезда на поездах дальнего следования (шт.)

1.

2.

3.

4.

5.

6

ИТОГО:

Начальник районного

структурного подразделения _____________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)