Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата гражданам компенсаций за вред, нанесенный вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление, а также компенсаций семьям за потерю кормильца"

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
гражданам компенсаций за вред,
нанесенный здоровью вследствие
чернобыльской катастрофы,
компенсации на оздоровление,
а также компенсаций семьям за
потерю кормильца"

В отдел по ____________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу:

___________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________

(регистрационный номер)

О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕГОДНЫХ (ЕДИНОВРЕМЕННЫХ) ДЕНЕЖНЫХ КОМПЕНСАЦИЙ

ГРАЖДАНАМ ЗА ВРЕД, НАНЕСЕННЫЙ ЗДОРОВЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

И КОМПЕНСАЦИЙ СЕМЬЯМ ЗА ПОТЕРЮ КОРМИЛЬЦА

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Адрес______________________________________________________________________

Прошу назначить (отметить необходимое)

--¬

L-- ежегодную денежную компенсацию за вред, нанесенный здоровью вследствие

чернобыльской катастрофы за _________ год

--¬

L-- единовременную денежную компенсацию за потерю кормильца на основании

ст. 17, 39, 40 Закона РФ N 1244-1 от 15.05.1991 "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

по категории:

--¬

L-- инвалид I, II, III группы (нужное подчеркнуть) вследствие Чернобыльской

катастрофы

--¬

L-- участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС 1986 -

1987 г.; 1988 - 1990 г.

--¬