Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата единовременного пособия по беременности и родам и единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до 12 недель), женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций"

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия по беременности и родам и
единовременного пособия женщинам,
вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности
(до 12 недель), женщинам, уволенным
в связи с ликвидацией организаций"

Начальнику ___________________________территориального отдела (сектора)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременного пособия при рождении ребенка в соответствии

с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях

гражданам, имеющим детей"

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица, имеющего право на

получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Место жительства___________________________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

Место пребывания___________________________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания______________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

Контактный телефон:_________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка.

Способ получения: а) зачислить на счет ____________________________________

(номер счета)

Сведения о реквизитах банка________________________________________________

(наименование организации, в которую перечисляется

пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

___________________________________________________________________________