УТВЕРЖДАЮ:
_______________________________
(Ф.И.О., должность)
_______________________________
(подпись)
МП
"__"________________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ
NN пп | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата <*> | Примечание <**> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
_____________________________________ ________ ________________________
(Должность лица, ответственного (подпись) (Ф.И.О.)
за оформление и выдачу удостоверений)