Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы" (с изменениями на 13 декабря 2019 года)



Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача удостоверений
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или с
работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы"



ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ БЛАНКОВ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

(в ред. Постановления Минсоцзащиты Рязанской области от 15.05.2015 N 13)

NN пп

Ф.И.О.

Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/ повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования

Диагноз

Первичное (дубликат)

Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9