ФОРМА БЛАНКА УДОСТОВЕРЕНИЙ
┌══════════════════════════════┬═════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │Предъявитель удостоверения имеет │
│ │ право на меры социальной │
│ получившего(ей) или │поддержки, установленные Законом │
│ перенесшего(ей) лучевую │ Российской Федерации │
│болезнь и другие заболевания, │ "О социальной защите граждан, │
│ связанные с радиационным │подвергшихся воздействию радиации│
│ воздействием вследствие │ вследствие катастрофы на │
│ катастрофы на Чернобыльской │ Чернобыльской АЭС" │
│ АЭС; ставшего(ей) инвалидом │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО │
│ │ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │
│ │ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
│┌════════‰ Серия Б N 00000 │ │
││ │ │_________________________________│
││ │ │ (наименование уполномоченного │
││ фото │ │_________________________________│
││3 x 4 см│Фамилия ____________│органа, выдавшего удостоверение) │
││ │Имя ________________│_________________________________│
││ │Отчество ___________│ (Ф.И.О. руководителя) │
││ │Личная подпись _____│ (заместителя руководителя │
││ │Дата выдачи │ уполномоченного органа) │
│└════════…"__" _______ 20__ г.│ │
│ М.П. │ М.П. │
└══════════════════════════════┴═════════════════════════════════…