Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию, и лицам, уволенным в связи с ликвидацией организаций, в том числе лицам, проживающим в зоне с льготным социально-экономическим статусом"

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия по уходу за ребенком лицам,
не подлежащим обязательному социальному
страхованию, и лицам, уволенным в
связи с ликвидацией организаций,
в том числе лицам, проживающим в зоне с
льготным социально-экономическим статусом"

Начальнику ___________________________территориального отдела (сектора)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии с

Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях

гражданам, имеющим детей" (с изменениями и дополнениями)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Место жительства___________________________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

Место пребывания___________________________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания______________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании_______________________________________________________________

(наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право на получение

пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)