Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Обеспечение отдельных категорий граждан санитарно-курортным лечением"

Дата

N N
 пп

Ф.И.О.,
 подпись
 заявителя

Адрес,
 телефон

Медицинские
 показания к
 санаторно-
 курортному
 лечению

Предоставляемые
 путевки (в
 случае отказа
 указать причину)

Отметка
 о
 выдаче
 путевки

Дата
 выдачи
 путевки,
 подпись
 заявителя

Рекомен-
 дуемый
 профиль
 лечения

Регион

Здравница

Дата
 заезда

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10