Министерство социальной защиты населения
Рязанской области
Министру В.Н.Глонти
___________________________________________
(от кого: Фамилия, имя, отчество полностью)
Дата и место рождения: ____________________
Документ, удостоверяющий личность: ________
Вид документа: _____ серия ____ номер _____
кем выдан _________________________________
дата выдачи _______________________________
на основании документа, подтверждающего
полномочия представителя гражданина или
законного представителя несовершеннолетнего
или недееспособного лица __________________
___________________________________________
(наименование и номер документа,
кем выдан, дата выдачи)
__________________________________________,
действующего(ей) в интересах ______________
___________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
Дата и место рождения: ____________________
Проживающего(ей) по адресу: _______________
___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________
Вид документа: ____ серия _____ номер _____
кем выдан _________________________________
дата выдачи _______________________________
СНИЛС _____________________________________