Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

Приложение N 3
к административному регламенту "Назначение и выплата
инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим
транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям
компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

Министру социальной защиты

населения Рязанской области .

____________________________

от___________________________

___________________________

фамилия, имя, отчество

дата рождения_______________

категория___________________

паспорт_____________________

выдан_______________________

____________________________

проживающего (ей) по адресу:

___________________________

_________________________

__________________________

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу произвести выплату денежной компенсации по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств на транспортное
средство_____________________________________________________________________________
(марка автомобиля, дата получения, условия получения)
__________________________________________________________________________________
с____________________________________по__________________________________________
с____________________________________по__________________________________________
с____________________________________по__________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью выплаты денежной компенсации по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Достоверность сведений подтверждаю.

"____"______________20 ___г. __________________

Подпись