Прошу Вас обеспечить меня собакой-проводником с комплектом снаряжения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
- копию индивидуальной программы реабилитации.
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
обеспечения меня техническими средствами реабилитации. Достоверность
сведений подтверждаю.
"_____"________________ 20__ г. Подпись _________________
Министру социальной защиты
населения Рязанской области
от __________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения _______________________
категория ___________________________
паспорт: ____________________________
серия ____________ N ________________
выдан (кем, когда) __________________
_____________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
(контактный телефон _________________
____________________________________)