NN пп | Дата поступ- ления заявления | Ф.И.О., дата рождения | Адрес проживания, телефон | Документ, удостове- ряющий личность, серия, номер, кем и когда выдан | Категория: инвалид (с указанием группы инвалид- ности), ребенок- инвалид. Номер, дата разработки, срок окончания индиви- дуальной программы реабилитации, выдавший орган | Регистра- ционный номер уведом- ления о постановке на учет | Дата выдачи направ- ления | Дата получения собаки- проводника | Примечание (отказ в постановке на учет, исключение из списков учета) |