N _______ от "_____" __________20___ г.
Уважаемый(ая) _____________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида
___________________________________________________________________________
серия _______________ номер _______________ дата выдачи ___________________
выдан _____________________________________________________________________
Направляется ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид (далее -
Организация)
расположенной по адресу: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
для получения собаки-проводника с комплектом снаряжения
Направление выдано на основании заявления инвалида N ____________ от
"______"________________ 20_____ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду
выдано направление):
- индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__"_______ 20___ г.
Направление действительно до "____"_______________20___ г.
Ответственное лицо ТОСЗН __________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию
после выполнения обязательств по государственному контракту (договору),
заключенному министерством социальной защиты населения Рязанской области с
Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна
уведомить об этом министерство социальной защиты населения Рязанской
области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в
министерство социальной защиты населения Рязанской области для решения
вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N ______ от "___"_________ 20___ г., выданному
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального отдела (сектора) министерства социальной
защиты населения Рязанской области)
Ф.И.О. инвалида ___________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
М.П. министерства социальной защиты населения Рязанской области
Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном
"_______"_____________ 20____ г. (лицом, представляющим его интересы)
"______"____________________20_____ г.
________________________________ ______________________________________
(должность ответственного лица (подпись инвалида, ветерана (лица,
Организации, принявшей направление) представляющего его интересы)
________________________________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________________________ Реквизиты документа, на основании
(расшифровка подписи) которого лицо представляет интересы
инвалида
М.П. Организации ______________________________________