Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме собак-проводников с комплектом снаряжения), услугами, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социальной защиты населения Рязанской области по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, (кроме собак - проводников с комплектом снаряжения)
услугами, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"

Министру социальной защиты населения Рязанской области от______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения________________________________

категория________________________________ паспорт:

серия________________N __________________

выдан (кем, когда)________________________

________________________________________ зарегистрированного (ой) по адресу:

________________________________________________________________________________

________________________________________ проживающего (ей) по адресу:

________________________________________

________________________________________

(контактный телефон______________________

________________________________________)

заявление.

Прошу Вас выплатить компенсацию за осуществленный за свой счет ремонт технического средства реабилитации:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

- копию индивидуальной программы реабилитации,

- документ подтверждающий полномочия _______________________________

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью назначения и выплаты мне компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.

"_____"________________200__г. Подпись _________________