"В отдел по ___________________________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________________
В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежегодной денежной компенсации, связанной
с эксплуатационными расходами на транспортное средство
1. Информация о Заявителе:
Заявитель | Ф.И.О. | |||
Дата рождения | ||||
Паспортные данные Заявителя | Серия | Номер | ||
Кем выдан | ||||
Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации Заявителя по месту жительства (пребывания) | Почтовый адрес с указанием индекса | |||
Дата регистрации | ||||
Телефон | ||||
2. Информация о Представителе Заявителя:
Ф.И.О. Представителя Заявителя | ||||
Паспортные данные Представителя Заявителя | Серия | Номер | ||
Кем выдан | ||||
Дата выдачи | ||||
Реквизиты уполномочивающего документа | Наименование | |||
Реквизиты | ||||
Дата выдачи | ||||
3. Прошу предоставить ежегодную денежную компенсацию, связанную с эксплуатационными расходами на транспортное средство
________________________________________________________
(марка автомобиля, дата получения, условия получения)
за период: с _______________________по ___________________.
4. Причитающуюся мне сумму компенсации прошу перечислять (отметить необходимое):
в отделение почтовой связи по месту жительства N ________________
на лицевой счет в кредитной организации