Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на ______ перевозок по маршруту с __________ по __________
на срок с ____________ по ____________ без ограничения числа перевозок
Категория груза ____
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) _________________________________________________
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7__8___ и т.д., м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
полная масса ____ т, в том числе масса тягача _____________т,
масса прицепа (полуприцепа) ______________т,
габариты: длина _____ м, ширина ____ м, высота _____ м
радиус поворота с грузом _____ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч
Вид сопровождения ________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно)
Должность и фамилия перевозчика
груза, подавшего заявку __________________________________________
Дата подачи заявки __________________
М.П.
Форма