Форма N УО РО-2
Уполномоченная организация по выпуску, выдаче и ------------------¬
обслуживанию универсальных электронных карт в ¦ ¦
Рязанской области (УОС) ¦Код пункта приема¦
¦ заявления ¦
________________________________________________________L------------------
-------------------¬
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ N ¦ ¦
от получения универсальной электронной карты L-------------------
Фамилия ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Имя ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Отчество (если имеется) ---T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+---
1. Дата рождения ---T--¬ ---T--¬ ---T--T--T--¬
L--+---. L--+---. L--+--+--+---
2. Место рождения (страна, республика/край/область, район, населенный
пункт) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Адрес места жительства (регистрации):
Почтовый индекс ---T--T--T--T--T--¬ Регион ---T--¬
L--+--+--+--+--+--- L--+---
Республика/край/область ---T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+---
Район ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Город ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Населенный пункт ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T-¬
(село, поселок и т.д.)L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--
Улица и т.д. ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--
Номер дома ---T--T--T--T--¬ номер ---T--T--T--¬ номер ---T--T--T--¬
L--+--+--+--+--- корпуса L--+--+--+--- квартиры L--+--+--+---
---------------------------------------------------------------------------
4. Адрес фактического пребывания (заполняется в случае отличия от места
жительства):
Почтовый индекс ---T--T--T--T--T--¬ Регион ---T--¬
L--+--+--+--+--+--- L--+---
Республика/край/область ---T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+---
Район ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Город ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Населенный пункт ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T-¬
(село, поселок и т.д.)L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--
Улица и т.д. ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--
Номер дома ---T--T--T--T--¬ номер ---T--T--T--¬ номер ---T--T--T--¬
L--+--+--+--+--- корпуса L--+--+--+--- квартиры L--+--+--+---
---------------------------------------------------------------------------
5. Контактный телефон ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--
6. Документ, удостоверяющий личность ---T--T--T--T--T--T--T--T-¬ Код---T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+-- L--+---
Серия и номер ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Выдан ---T--¬ ---T--¬ ---T--T--T--¬ Кем выдан
L--+---. L--+---. L--+--+--+--- ___________________________
___________________________________________________________________________
7. СНИЛС ---T--T--¬ ---T--T--¬ ---T--T--¬ ---T--¬
L--+--+---.L--+--+---.L--+--+--- L--+---
Форма N УО РО-2 Оборотная сторона
8. Сведения о законном представителе заявителя ____________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность представителя: серия, номер, дата
выдачи, кем выдан, код подразделения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон)
___________________________________________________________________________
Подпись законного представителя (для физических лиц) ______________________
9. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной
карты _________ (да/нет)
10. Получали ли ранее универсальную электронную карту ______ (да/нет),
сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _________________
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
отказываюсь от получения универсальной электронной карты.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ----------------------¬
Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦1¦ ¦ Личная подпись ¦ ¦
L-+--.L-+--.L-+-+-+-- L----------------------
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется лицом, принявшим заявление
Заявление принято ____. ______. 201__ _________________________
(Должность)
____________________________ __________________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись)
---------------------------------------------------------------------------
Уполномоченная организация по выпуску, выдаче и --------------------¬
обслуживанию универсальных электронных карт в ¦ ¦
Рязанской области (УОС) ¦ Код пункта приема ¦
------------------------------------------------------+ заявления ¦
Расписка в получении заявления об отказе от получения ¦ ¦
УЭК дана --------+-------------------+
гр. ____________________________________ за N ¦ ¦
L----------------------------
Заявление принято ___. ________. 201__ _________________________
(Должность)
____________________________ __________________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись)